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2. Datos del paciente
Nombre o Iniciales
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
Meses
Años
Días
Estatura
CM
M
Peso
G
Kg
Fecha de nacimiento
Edad al momento del evento
Meses
Años
Días
Grupo de edad
Feto
Neonato
Infante
Niño
Adolescente
Adulto
Tercera edad
3. Medicamento
Marca*
Principio activo
Laboratorio productor
Indicación
Dosis
g
Mg
Kg
mL
L
cm3
Vía de administración
Frecuencia de administración
Minutos
Horas
Días
Semana
Mes
L
cm3
Fecha de inicio del tratamiento
¿Se suspendió el medicamento?
Si
No
Fecha de suspensión del tratamiento
¿El evento desapareció después de la suspensión del medicamento?
Si
No
¿Se volvió a readministrar el medicamento?
Si
No
¿El evento reapareció después de la readministración del medicamento?
Si
No
Lote
Fecha de caducidad
4. Eventos/Reacciones
Evento Adverso *
Fecha de inicio
Fecha de termino
Gravedad
Grave
No Grave
¿Considera el evento relacionado al uso del medicamento?
Si
No
Resultado del evento
Fatal
No recuperado
Recuperado
recuperado con secuelas
Recueperándose
Desconocido
¿Quieres poner otro evento?
Si
No
Evento Adverso *
Fecha de inicio
Fecha de termino
Gravedad
Grave
No Grave
¿Considera el evento relacionado al uso del medicamento?
Si
No
Resultado del evento
Fatal
No recuperado
Recuperado
recuperado con secuelas
Recueperándose
Desconocido
¿Quieres poner otro evento?
Si
No
Evento Adverso *
Fecha de inicio
Fecha de termino
Gravedad
Grave
No Grave
¿Considera el evento relacionado al uso del medicamento?
Si
No
Resultado del evento
Fatal
No recuperado
Recuperado
recuperado con secuelas
Recueperándose
Desconocido
¿Quieres poner otro evento?
Si
No
Evento Adverso *
Fecha de inicio
Fecha de termino
Gravedad
Grave
No Grave
¿Considera el evento relacionado al uso del medicamento?
Si
No
Resultado del evento
Fatal
No recuperado
Recuperado
recuperado con secuelas
Recueperándose
Desconocido
¿Quieres poner otro evento?
Si
No
Evento Adverso *
Fecha de inicio
Fecha de termino
Gravedad
Grave
No Grave
¿Considera el evento relacionado al uso del medicamento?
Si
No
Resultado del evento
Fatal
No recuperado
Recuperado
recuperado con secuelas
Recueperándose
Desconocido
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